Microscopia Óptica O exame histológico mostra cortical renal com 12 glomérulos, dois dos quais estão totalmente fibrosados. Os demais têm a estrutura geral preservada. O interstício está dissociado por fibrose em faixas, comprometendo cerca de 30% do compartimento. Nestas áreas, os túbulos estão atróficos. A artéria interlobular e três arteríolas representadas não exibem alterações morfológicas da parede. Imunofluorescência Fragmento de parênquima renal representado pela cortical com cinco glomérulos. Imunofluorescência negativa. Conclusão diagnóstica: Fibrose intersticial em faixas. Nota: a distribuição em faixas de fibrose intersticial é compatível com a proposição clínica de nefrotoxicidade por inibidor de calcineurina. Lesão arteriolar não representada na amostra. DISCUSSÃO: A nefrotoxicidade da ciclosporina pode ocorrer através de 2 formas: Aguda: caracterizada pela piora rápida da função renal, níveis elevados de ciclosporina sanguínea e melhora com a correção da dose da medicação, sem maiores alterações histopatológicas e sedimento urinário sem alteração. Esta forma é mais comum nos primeiros meses de transplante renal, quando os níveis sanguíneos e a dosagem são maiores. Outra forma de toxicidade aguda pela ciclosporina é a síndrome hemolítico-urêmica (SHU), caracterizada por anemia microangiopática, podendo ser localizada ao rim ou associada à alteração de sistema nervoso central (SHU/PTT). No caso em questão, a piora da função renal foi progressiva, sem associação com dosagens elevadas de ciclosporina sanguínea, e o paciente não apresentou anemia hemolítica, consumo de plaquetas, elevação de DHL que caracterizam a SHU. É pouco provável que a paciente apresente toxicidade aguda pela ciclosporina neste caso. Crônica: caracterizada pela piora progressiva da função renal, associada à hipertensão arterial, redução da filtração glomerular e aumento da resistência arteriolar. Apresenta maior chance de ocorrência com o tempo de transplante. O sedimento urinário contém poucas alterações, sendo a mais comum, a ocorrência de proteinúria não-nefrótica. Sindrome nefrótica é um evento raro, mas pode ocorrer. Esta é a principal causa de alteração de função renal em pacientes transplantados cardíacos, sendo que alguns centros não realizam biópsia renal para pacientes com disfunção renal, a menos que existam evidências de outros diagnósticos para a nefropatia. O quadro clínico descrito neste quadro apresenta todas as características da nefrotoxicidade crônica pela ciclosporina. A nefrite intersticial por Polioma vírus manifesta-se tipicamente nos primeiros 6 meses de transplante, estando associado a esquemas de imunossupressão mais intensos, podendo levar a insuficiência renal progressiva e necessidade de diálise. É uma condição mais associada a transplantados renais, porém existem relatos de acometimento renal em transplantados não-renais. O padrão ouro para o diagnóstico é a biópsia renal, podendo ser realizado screening para Polioma vírus através de PCR na urina e no sangue. O tratamento consiste na redução da imunossupressão. No caso descrito, como o screening foi negativo e esta é um causa rara de disfunção renal em transplantes de órgãos sólidos não-renais, esta hipótese torna-se pouco provável, porém deverá ser sempre excluída, caso a biópsia não venha com alterações sugestivas de nefrotoxicidade por ciclosporina. Com relação à nefrite lúpica cronificada, não encontramos história prévia de acometimento renal pelo lúpus (síndrome nefrótica, hematúria, episódios de piora da função renal) ou repercussão em outros órgãos. Além do mais, reativação de lúpus após transplante cardíaco é um evento incomum. A hipertensão maligna é caracterizada pela elevação dos níveis pressóricos associado à lesão de órgão alvo, em decorrência de lesão vascular aguda, podendo ocorrer anemia microangiopática, hematúria, proteinúria não-nefrótica, alteração do sistema nervoso central. O paciente apresentava piora progressiva dos níveis pressóricos ao longo dos meses, sem alterações dos sedimento urinário associado ao quadro, o que torna pouco provável o diagnóstico de hipertensão maligna